Медиастинальные инфекции

Медиастинальные инфекции (совместно именуемые медиастинитом) в первую очередь связаны с хирургическим вмешательством, перфорацией пищевода и распространением инфекций из соседних регионов, причем заболеваемость варьируется в зависимости от клинических условий. Послеоперационный медиастинит является наиболее часто наблюдаемым субъектом.

В случае острого медиастинита все усилия по лечению должны быть адаптированы к первичной патологии и связанным с ней клиническим проявлениям. В то время как хирургическое вмешательство часто проводится в острых случаях заболевания, в хронических случаях полезность хирургического лечения является просто паллиативной.

В целом, подход междисциплинарного специалиста оправдан, принимая во внимание как общее состояние пациентов, так и динамику и особенности конкретных заболеваний, которые в первую очередь привели к медиастиниту. Ранняя диагностика, окончательная начальная терапия и плановая компьютерная томография после начального лечения необходимы для оценки необходимости хирургического повторного вмешательства.

Общие принципы лечения медиастинита

Несмотря на то, что лечение медиастинита основывается на основной этиологии заболевания, определенные элементы медицинской помощи являются общими для всех пациентов. Как довольно серьезная инфекция, медиастинит часто переходит в септический шок.

У пациентов с нисходящим некротическим медиастинитом существует сильная корреляция между временем поступления в отделения интенсивной терапии (и соответствующими показателями тяжести) и общей смертностью.

На ранних этапах лечения следует ожидать нарушения дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда известно, что они затрагивают шею и верхнюю часть средостения. Из-за локального отека и челюсти прямой доступ к дыхательным путям и ларингоскопическая визуализация могут быть нарушены.

В рекомендациях экспертов указано, что анестезиолог должен управлять дыхательными путями (с четко определенным альтернативным планом).
Тем не менее, участие как челюстно-лицевого хирурга, так и отоларинголога в процессе планирования интубации одобрено, но также и их присутствие во время интубации, чтобы смягчить потенциальные трудности.

Антимикробное лечение

Когда рассматривается противомикробное лечение медиастинита, оно должно руководствоваться теми же принципами, что и эмпирическая антимикробная терапия у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии.

Тем не менее, микробиологические образцы должны быть собраны до начала антибиотиков. Поскольку конкретные данные об эффективности антибиотиков при медиастините недостаточны, текущие рекомендации по-прежнему в основном основаны на мнении экспертов.

При медиастините, вызванном глубокой инфекцией раны грудины, эмпирическое противомикробное лечение должно охватывать восприимчивый к метициллину Staphylococcus aureus , грамотрицательные бактерии желудочно-кишечного происхождения и комменсальные кожные бактерии. Обычно назначают бета-лактамный пенициллин широкого спектра действия.

Пациенты с медиастинитом вследствие перфорации пищевода обычно внутривенно получают антимикробные агенты широкого спектра действия, которые охватывают аэробные и анаэробные виды бактерий, которые находятся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Препараты выбора включают цефалоспорины третьего поколения (обычно с добавлением метронидазола).
Наконец, при медиастините, возникающем вследствие нисходящего некротического медиастинита, эмпирическое лечение должно охватывать аэробные и анаэробные бактерии, связанные с инфекциями уха, носа и горла. Рекомендуется схема, аналогичная вышеупомянутому подходу при перфорации пищевода, обычно с добавлением клиндамицина.

Хирургические подходы

Контроль инфекционного источника и санация тканей (при необходимости) являются двумя основными этапами хирургического лечения медиастинита. Стратегия определяется в соответствии с первопричиной и масштабом заболевания. Это обычно устанавливается с использованием методов визуализации, более конкретно, поперечных исследований изображений.
Когда медиастинит находится в верхней части средостения, обычно достаточно провести трансцервикальный дренаж. С другой стороны, случаи заболевания, распространяющегося ниже киля трахеи (гребень, разделяющий отверстия двух основных бронхов), обычно требуют дренирования шейки матки / трансторакальной ткани.
Следует подчеркнуть, что задержка между диагностикой состояния и хирургическим вмешательством связана с худшими исходами и, следовательно, этот период не должен превышать 24 часа.

Профилактика медиастинита

Множество профилактических мер эффективны для снижения заболеваемости медиастинитом. Большинство из них соответствуют основным мерам, которые используются для предотвращения инфекций в месте хирургического вмешательства, в частности, предоперационный скрининг для исключения переноса микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью.
Естественно, строгое соблюдение асептических методов во время операции, антимикробная профилактика, надлежащий гемостаз, точная хирургическая техника, тщательное закрытие грудины и адекватное лечение ран — все это имеет решающее значение для предотвращения возникновения медиастинита со всеми его потенциальными тяжелыми последствиями.